A negativa quase nunca chega por escrito. Chega por telefone, por mensagem do atendimento ou por um "não autorizado" no sistema do hospital. O primeiro passo é justamente transformar isso em documento.
Exija a negativa por escrito
A operadora é obrigada a informar por escrito o motivo da recusa quando o beneficiário solicita, indicando a cláusula contratual ou a norma em que se baseia. Peça pelo canal de atendimento e guarde o número do protocolo. Esse documento é o que sustenta tanto a reclamação administrativa quanto o pedido judicial.
Reúna a documentação médica
Relatório do médico assistente com o diagnóstico, o CID e a justificativa técnica do procedimento pedido.
Exames que embasam a indicação.
Cópia do contrato ou do manual do beneficiário e os comprovantes de pagamento em dia.
Protocolos de atendimento, mensagens e a negativa por escrito.
O relatório médico é a peça mais importante. Quanto mais claro sobre a urgência e sobre a inexistência de alternativa terapêutica coberta, mais sólido fica o caso.
Reclamação na ANS
A reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar é gratuita e, em parte dos casos, resolve sem processo: a operadora é notificada e tem prazo para responder. Além disso, o registro na ANS documenta a conduta da empresa, o que costuma pesar em uma ação futura.
Quando o caso é urgente
Havendo risco à saúde, é possível pedir tutela de urgência para que a operadora autorize o procedimento em prazo curto, muitas vezes em poucos dias. A concessão depende da prova apresentada - especialmente do relatório médico - e da avaliação do juízo. Nenhum resultado pode ser prometido de antemão.
O que os tribunais costumam considerar
A jurisprudência é sensível a alguns pontos recorrentes: a recusa fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, a negativa de material solicitado pelo médico assistente, o descumprimento de prazos máximos de atendimento e a limitação de sessões de terapia em quadros com indicação expressa. Cada situação, porém, depende do contrato e da prova concreta.
O que evitar
Evite custear o procedimento por conta própria sem antes documentar a negativa - o reembolso posterior é possível, mas exige prova de que houve recusa indevida. E evite aceitar propostas verbais de "solução" sem registro por escrito.
Este texto tem caráter meramente informativo e não substitui a análise do caso concreto. Situações semelhantes podem ter desfechos distintos conforme a documentação e o juízo competente.